Ενυδάτωση και υγεία

27 January 2022

Η αύξηση της πρόσληψης νερού έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη γνωστική λειτουργία και την ψυχική διάθεση σε παιδιά και ενήλικες. Έχει επίσης τη δυνατότητα να βελτιώσει το μορφωτικό επίπεδο και την απόδοση στο χώρο εργασίας.

Τα άτομα που καταναλώνουν χαμηλή ποσότητα νερού, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο νεφρικής νόσου, παχυσαρκίας και μεταβολικής νόσου, συμπεριλαμβανομένου του διαβήτη τύπου 2 και των καρδιαγγειακών παθήσεων.

Το νερό είναι το πιο υγιεινό “ποτό” και η αυξημένη κατανάλωση νερού θα είχε ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της υγείας, με τα αντίστοιχα συνεπαγόμενα κοστολογικά οφέλη (σ.σ. στα συστήματα υγείας).

Ιστορικά, το ενδιαφέρον, και συνεπώς και η έρευνα για την ενυδάτωση, επικεντρώθηκε κυρίως στην επίδρασή της στην άσκηση και την γενικότερη απόδοση του οργανισμού και επιπλέον στο ρόλο αυτής σε κλινικές καταστάσεις.

Τώρα η έρευνα έχει μετατοπιστεί στη σημασία της ενυδάτωσης για την υγεία, σε ότι αφορά την ποσότητα και τα είδη των υγρών που καταναλώνονται (1).

Υπάρχει πλέον πλήθος διαθέσιμων στοιχείων, που συνδέουν την επαρκή ενυδάτωση με τη βελτιωμένη ψυχική και σωματική υγεία.

Οι τομείς της υγείας στους οποίους διεξάγεται έρευνα περιλαμβάνουν την ψυχική υγεία, όσον αφορά τη γνώση και τη διάθεση, την υγεία των νεφρών και τη μεταβολική υγεία, δηλαδή την παχυσαρκία, τον διαβήτη τύπου 2 και τις καρδιαγγειακές παθήσεις.

Η βάση δεδομένων που έχουν συλλεχθεί, βρίσκεται τώρα σε στάδιο όπου λαμβάνεται υπ’ όψιν, στην εφαρμογή πολιτικών δημόσιας υγείας για την ενθάρρυνση της αυξημένης κατανάλωσης νερού και της μετριασμένης κατανάλωσης υγρών όπως τα ποτά που περιέχουν ζάχαρη (Sagar Sweetend Beverages), με σκοπό το περιορισμό χρόνιων ασθενειών όπως η παχυσαρκία (2).

Με δεδομένο ότι σημαντικός αριθμός ενηλίκων και παιδιών στην Ευρώπη, δεν καταναλώνουν επαρκή ποσότητα νερού ικανή να ανταποκρίνεται στις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Αρχής για την Ασφάλεια των Τροφίμων (EFSA) (3–5), είναι ζωτικής σημασίας να επικεντρωθεί η απαραίτητη προσοχή σε οποιοδήποτε ζήτημα σωματικής και ψυχικής υγείας, που σχετίζεται με την ελλιπή ή ανεπαρκή ενυδάτωση, προωθώντας την αυξημένη κατανάλωση νερού.

Γνωστική λειτουργία

Μελέτες έχουν καταδείξει, ότι η αφυδάτωση στα παιδιά, όπως διαπιστώνεται σε βιοδείκτες των ούρων, συσχετίζεται με κακή γνωστική απόδοση, συμπεριλαμβανομένης της κακής απόδοσης μνήμης και προσοχής (6).

Αρκετές παρεμβάσεις έχουν αποδείξει ότι η αυξάνοντας την πρόσληψη νερού σε παιδιά σχολικής ηλικίας, βελτιώνεται η απόδοση γνωστικής λειτουργίας (7–9).

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, καθώς από αρκετές μελέτες δείχνουν ότι τα παιδιά είναι συχνά αφυδατωμένα το πρωί όταν φτάνουν στο σχολείο (10,11).

Δεδομένου ότι τα παιδιά περνούν έως και τις μισές ώρες αφύπνισης στο σχολείο, δημιουργεί ανησυχία το γεγονός ότι κατά τη χρονική διάρκεια που βρίσκονται στο σχολείο καταναλώνουν μόνο το 14% της συνολικής αναγκαίας πρόσληψης υγρών, όπως κατέδειξε πρόσφατη μελέτη (12).

Στη βάση των παραπάνω, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ανέπτυξε μια εργαλειοθήκη (13), η οποία είναι διαθέσιμη για να βοηθήσει στην προώθηση της κατανάλωσης νερού στα σχολεία.

Παρόλα αυτά, ενώ η εργαλειοθήκη προσφέρει σαφείς οδηγίες σχετικά με τις απαραίτητες παρεμβάσεις, είναι σημαντικό αυτό να υποστηρίζεται και να εφαρμόζεται σε όλα τα σχολεία στην Ευρώπη, για τη βελτιστοποίηση της απόδοσης των παιδιών στο σχολείο.

Σε ότι αφορά την αρνητική επίδραση της αφυδάτωσης στη γνωστική λειτουργία σε ενήλικες, υπάρχουν σαφώς περισσότερα στοιχεία, με πιο πρόσφατη μια μετα-ανάλυση που καταδεικνύει σε αφυδατωμένους ενήλικες ελλείψεις σε λειτουργίες συγκέντρωσης, εκτελεστικών δυνατοτήτων και κινητικού συντονισμού (14).

Η επαρκής ενυδάτωση αποδεικνύεται επίσης ότι βελτιώνει τη διάθεση (15–17).

Είναι σαφές, ότι είναι σημαντικό να βελτιστοποιηθεί η ψυχική υγεία των ανθρώπων για τη δική τους ευημερία, καθώς επίσης και των χώρων εργασίας. Η ελλιπής γνωστική λειτουργία, θα επηρεάσει την απόδοση στο χώρο εργασίας (18) και μπορεί να αποτελέσει το έναυσμα για πιθανούς κινδύνους, λόγω της έλλειψης επαρκούς προσοχής, για παράδειγμα κατά τη λειτουργία μηχανημάτων.

Η πρόσφατη πανδημία του COVID, έχει θέσει την υποχρέωση χρήσης προστατευτικού εξοπλισμού στους εργαζόμενους στον τομέα της υγείας για μεγάλα χρονικά διαστήματα, με σημαντική αύξηση στο βαθμό εφίδρωσής τους τις περισσότερες φορές και με χρονικά περιορισμένες ευκαιρίες να ενυδατωθούν. Η διατήρηση της καλής ενυδάτωσης είναι απαραίτητη για την πρόληψη της μειωμένης γνωστικής απόδοσης και της κούρασης σε αυτό το νευραλγικό τμήμα του εργατικού δυναμικού (19).

Υγεία των νεφρών

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) (20), οι πέτρες στα νεφρά (21) και οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (22), αντιπροσωπεύουν σημαντικές επιβαρύνσεις σε ότι αφορά την υγεία και την ευημερία των ασθενών, καθώς επίσης και επίσης στο οικονομικό κόστος των συστημάτων περίθαλψη και υγείας. Για παράδειγμα, η συχνότητα εμφάνισης και ο επιπολασμός (συχνότητα και διασπορά) της νεφρολιθίασης, αυξάνεται στην Ευρώπη (21) με σαφή σημαντική επίπτωση στο κόστος υγειονομικής περίθαλψης (23).

Υπάρχουν πλέον σαφή στοιχεία, που καταδεικνύουν ότι η αύξηση της πρόσληψης νερού, αναστέλλει τον σχηματισμό κρυστάλλων που σχηματίζουν πέτρες στα νεφρά, αποτρέποντας έτσι τόσο την πρωτογενή όσο και την επαναλαμβανόμενη εμφάνιση των περιστατικών νεφρολιθίασης (24-26).

Η Ευρωπαϊκή Ένωση Ουρολογίας (27) συνιστά πλέον την αύξηση στην ποσότητα του νερού που καταναλώνεται, με σκοπό τη δευτερογενή πρόληψη των λίθων στα νεφρά.

Η αύξηση της παχυσαρκίας και του διαβήτη τύπου 2 στην Ευρώπη, συνοδεύεται επίσης από αύξηση του επιπολασμού της ΧΝΝ και των λίθων στα νεφρά.

Ενώ η πρόληψη και διαχείριση της παχυσαρκίας στον πληθυσμό καθίσταται δύσκολη, η αυξανόμενη πρόσληψη νερού δείχνει να αποτελεί έναν εύκολο και οικονομικά αποδοτικό τρόπο, για τη βελτίωση της συσχετιζόμενης με αυτή νεφρικής νόσου σε σημαντικό βαθμό.

Συγχρονικές μελέτες παρατήρησης πληθυσμών, έχουν καταδείξει ότι η υψηλή πρόσληψη νερού/ υγρών, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) έως και 50% (28).

Παρομοίως, μελέτες κοόρτης (μελέτες σειράς ομάδας ατόμων με κοινό χαρακτηριστικό), κατέδειξαν ότι η υψηλή πρόσληψη νερού έχει προστατευτικό ρόλο στη νεφρική λειτουργία (29).

Επί του παρόντος διεξάγονται μελέτες για να διαπιστωθεί εάν η αύξηση της πρόσληψης νερού μπορεί ή όχι να αποτρέψει την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) σε πάσχοντες ασθενείς (30).

Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος αριθμούν ως αίτιο πάνω από το ήμισυ των επισκέψεων στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και αποτελούν πιο κοινή λοίμωξη που αποκτάται από την υγειονομική περίθαλψη στην Ευρώπη (22).

Όπως έχει επικρατήσει γενικότερα στη συλλογική αντίληψη, οι συμβουλές για την υγεία σχετιζόταν πάντα με την αύξηση της πρόσληψης νερού, αν και μέχρι πρόσφατα υπήρχαν ελάχιστα στοιχεία που να το υποστηρίζουν.

Ωστόσο, πρόσφατη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή έδειξε ότι η αύξηση της πρόσληψης νερού, μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπιάζουσας μόλυνσης του ουροποιητικού συστήματος(31).

Είναι σημαντικό οι πολιτικές υγείας να αντικατοπτρίζουν την έρευνα για να διασφαλιστεί ότι το κοινό γνωρίζει τα οφέλη της κατανάλωσης νερού για τον μετριασμό αυτών των νεφρικών διαταραχών και συνεπώς τη μείωση του κόστους υγείας.

Μεταβολικά νοσήματα

Οι ενήλικες μπορούν να διατηρήσουν τον όγκο του νερού του σώματος εντός ενός ευρέος φάσματος πρόσληψης, συμπεριλαμβανομένων των χαμηλών ποσοτήτων πρόσληψης.

Ωστόσο, έχει προταθεί ότι όσοι καταναλώνουν μικρές ποσότητες νερού είναι υποενυδατωμένοι (32,33), με συσχετιζόμενες αυξήσεις στη βαζοπρεσίνη (AVP) (34–36), μια ορμόνη που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της βιολογικής διαδικασίας ρύθμισης του νερού στο σώμα. Τα υψηλά επίπεδα κυκλοφορίας της AVP στο σώμα, έχουν περαιτέρω συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο μεταβολικής νόσου, συμπεριλαμβανομένης της παχυσαρκίας, του διαβήτη τύπου 2 και της καρδιαγγειακής νόσου (32,37).

Εκτός από αυτές τις χρόνιες ασθένειες, μια ανάλυση μεγάλου εθνικού δείγματος, έδειξε πρόσφατα ότι η έλλειψη ενυδάτωσης συσχετιζόταν με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας (38).

Δεδομένου ότι σημαντικός αριθμός ενηλίκων και παιδιών στην Ευρώπη δεν ενυδατώνονται αρκετά, για να ανταποκριθούν στα συνιστώμενα επαρκή επίπεδα πρόσληψης, είναι πιθανό ότι πολλοί θα είναι καταναλωτές ελλιπών ποσοτήτων και ως εκ τούτου θα διατρέχουν κίνδυνο μεταβολικής νόσου.

Αυτό μπορεί να συνιστά επιπρόσθετη επιβάρυνση για εκείνα τα άτομα που έχουν αυξημένο κίνδυνο μεταβολικής νόσου λόγω της τακτικής κατανάλωσης ποτών που περιέχουν ζάχαρη (SSB).

Τύποι υγρών

Ενώ η πρόσληψη όλων των ειδών υγρών μπορεί να συμπεριλαμβάνεται στη συνολική ημερήσια πρόσληψη, το νερό είναι ο πιο υγιεινός και συνήθως ο φθηνότερος τρόπος για να παραμείνετε ενυδατωμένοι.

Για παράδειγμα, έχει αποδειχθεί ότι ένας συνδυασμός κατανάλωσης με βάση το νερό και το γάλα, σχετίζεται με καλύτερη ενυδάτωση, σε σύγκριση με ένα πρότυπο ενυδάτωσης που έχει ως βάση ποτά που περιέχουν ζάχαρη (SSB) και άλλα ποτά, αντί για νερό (39).

Καθώς ο επιπολασμός της παχυσαρκίας αυξάνεται, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η ποσότητα ενέργειας στα ποτά, συμπεριλαμβανομένων των χυμών φρούτων και των ποτών που περιέχουν ζάχαρη (SSB).

Έρευνες σε ενήλικες επτά ευρωπαϊκών χωρών, έδειξαν ότι η ενεργειακή πρόσληψη από ποτά σε κάθε χώρα, υπερέβη τη σύσταση του ΠΟΥ για <10% ενέργεια, που προέρχεται από ελεύθερα σάκχαρα (3).

Η κατανάλωση ποτών που περιέχουν ζάχαρη (SSB) συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο παχυσαρκίας, διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακών παθήσεων (40).

Συστηματικές ανασκοπήσεις μελετών έχουν αναδείξει το συσχετισμό της δοσο-αποκρινόμενης κατανάλωσης ποτών που περιέχουν ζάχαρη (SSB), με στεφανιαία νόσο, διαβήτη τύπου 2 και υπέρταση (41–43).

Με την αυξανόμενη παχυσαρκία και τις ανάλογες μη-μεταδοτικές ασθένειες στην Ευρώπη, είναι σημαντικό να εξεταστεί ο ρόλος που μπορεί να διαδραματίσει η υγιής ενυδάτωση στον περιορισμό αυτών των καταστάσεων υγείας.

Το νερό είναι φυσικό και χωρίς θερμίδες. Η προώθηση της αύξησης κατανάλωσης νερού θα είχε ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της υγείας, με σαφή συσχετιζόμενα κοστολογικά οφέλη στα συστήματα υγείας.

Περίληψη

Η καλή ενυδάτωση είναι σαφώς ευεργετική, τόσο για την ψυχική, όσο και για τη σωματική υγεία. Η ενθάρρυνση της καλής ενυδάτωσης και των υγιεινών συνηθειών κατανάλωσης υγρών, με κατάλληλες εκστρατείες που στοχεύουν στην αλλαγή της συμπεριφοράς στο θέμα της ενυδάτωσης, αναμφίβολα θα έχει ως αποτέλεσμα οφέλη για την υγεία και αυξημένη απόδοση και ασφάλεια στο σχολείο και στον χώρο εργασίας. Η αύξηση της πρόσληψης υγρών από άτομα που καταναλώνουν μικρές ποσότητες, τα οποία είναι πολλά στην Ευρώπη, είναι πιθανό να μειώσει τη μεταβολική νόσο και τη νεφρική νόσο. Αυτό θα μειώσει στη συνέχεια το κόστος υγείας για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και θα βελτιώσει την υγεία και την ποιότητα ζωής των ατόμων. Πράγματι, έχει υπολογιστεί ότι αν το 100% του πληθυσμού κατανάλωνε 2 λίτρα νερό την ημέρα, θα εξοικονομούσε πάνω από 250 εκατομμύρια ευρώ το χρόνο. Εάν το 25% συμμορφωνόταν, η εξοικονόμηση θα εξακολουθούσε να είναι σημαντική (44). Η σύσταση για αύξηση της πρόσληψης νερού είναι ένα απλό μήνυμα, αλλά απαιτεί σημαντική υποστήριξη από τις αρχές και αλλαγές στις πολιτικές για να διευκολυνθεί μια τέτοια συμπεριφορά.

References

Perrier ET. Shifting Focus: From Hydration for Performance to Hydration for Health. Ann Nutr Metab [Internet]. 2017;70(1):4–12.
Blake MR, Lancsar E, Peeters A, Backholer K. The effect of sugar-sweetened beverage price increases and educational messages on beverage purchasing behavior among adults. Appetite. 2018;126:156–62.
Ferreira-Pêgo C, Guelinckx I, Moreno LA, et al. Total fluid intake and its determinants: cross-sectional surveys among adults in 13 countries worldwide. Eur J Nutr. 2015;54(2):35–43.
Iglesia I, Guelinckx I, De Miguel-Etayo PM, et al. Total fluid intake of children and adolescents: cross-sectional surveys in 13 countries worldwide. Eur J Nutr. 2015;54:57-67.
EFSA. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for water. EFSA J. 2010;8(3):2–3.
Pross N. Effects of Dehydration on Brain Functioning: A Life-Span Perspective. Ann Nutr Metab. 2017;70(Suppl1):30–6.
Edmonds CJ, Burford D. Should children drink more water?. The effects of drinking water on cognition in children. Appetite. 2009;52(3):776–9.
Khan NA, Westfall DR, Jones AR, et al. A 4-d Water Intake Intervention Increases Hydration and Cognitive Flexibility among Preadolescent Children. J Nutr. 2019;149(12):2255–64.
Benton D, Burgess N. The effect of the consumption of water on the memory and attention of children. Appetite. 2009;53(1):143–6.
Bonnet F, Lepicard EM, Cathrin L, et al. French Children Start Their School Day with a Hydration Deficit. Ann Nutr Metab. 2012;60(4):257–63.
Michels N, Van den Bussche K, Vande Walle J, De Henauw S. Belgian primary school children’s hydration status at school and its personal determinants. Eur J Nutr. 2017;56(2):793–805.
Morin C, Gandy J, Moreno LA, et al. A comparison of drinking behavior using a harmonized methodology (Liq.In7) in six countries. Eur J Nutr. 2018;57:101-112.
Storcksdieck Genannt Bonsmann S, Mak TN, Caldeira S, Wollgast J. How to promote water intake in schools: A toolkit. Acta Paediatr Int J Paediatr. 2016;106:34.
Wittbrodt MT, Millard-Stafford M. Dehydration Impairs Cognitive Performance: A Meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2018;50(11):2360–8.
Pross N, Demazières A, Girard N, et al. Effects of changes in water intake on mood of high and low drinkers. PLoS One. 2014;9(4).
Suh H, Lieberman HR, Jansen LT, Colburn AT, et al. Cellular dehydration acutely degrades mood mainly in women: a counterbalanced, crossover trial. Br J Nutr. 202;125:1092-1100. e
Pross N, Demazieres A, Girard N, et al. Influence of progressive fluid restriction on mood and physiological markers of dehydration in women. Br J Nutr. 2013;109:313–21.
Kenefick RW, Sawka MN. Hydration at the work site. J Am Coll Nutr. 2007;26(5):597S-603S.
Mustofa ND, Sabdullah PHK, Fajardo ASVS, et al. Hydration and nutrition concerns among healthcare workers on full personal protective equipment (PPE) in Covid-19 wards. Clin Nutr ESPEN. 2020;40:616.
Bikbov B, Purcell CA, Levey AS, et al. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020;395(10225):709–33.
Osther PJS. Epidemiology of Kidney Stones in the European Union. In: Talati J., Tiselius HG., Albala D. YZ, editor. Urolithiasis [Internet]. London: Springer London; 2012. p. 3–12.
Medina M, Castillo-Pino E. An introduction to the epidemiology and burden of urinary tract infections. Ther Adv Urol]. 2019;11(6):175628721983217.
Canvasser NE, Alken P, Lipkin M, et al. The economics of stone disease. World J Urol. 2017;35(9):1321–9.
De La Guéronnière V, Le Bellego L, Jimenez IB, et al. Increasing water intake by 2 liters reduces crystallization risk indexes in healthy subjects. Arch Ital di Urol e Androl. 2011;83(1):43–50.
Kavouras SA, Suh HG, Vallet M, et al. Urine osmolality predicts calcium-oxalate crystallization risk in patients with recurrent urolithiasis. Urolithiasis. 2021;49:399-405.
Xu C, Zhang C, Wang XL, et al. Self-fluid management in prevention of kidney stones: A PRISMA-compliant systematic review and dose-response meta-analysis of observational studies. Med (United States). 2015;94(27):e1042.
Türk C, Neisius A, Petrik A, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. Eur Assoc Urol Available at https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/ Accessed Octber 2021.
Strippoli GFM, Craig JC, Rochtchina E, Flood VM, Wang JJ, Mitchell P. Fluid and nutrient intake and risk of chronic kidney disease. Nephrology. 2011;16(3):326–34.
Sontrop JM, Dixon SN, Garg AX, et al. Association between water intake, chronic kidney disease, and cardiovascular disease: A cross-sectional analysis of NHANES data. Am J Nephrol. 2013;37:434–42.
Clark WF, Sontrop JM, Huang S-H, et al Hydration and Chronic Kidney Disease Progression: A Critical Review of the Evidence. Am J Nephrol. 2016;43(4):281–92.
Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, Tack I, Dornic Q, Seksek I, et al. Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women with Recurrent Urinary Tract Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018;178(11):1509–15.
Perrier ET, Armstrong LE, Bottin JH, et al. Hydration for health hypothesis: a narrative review of supporting evidence. Eur J Nutr. 2020;60:1167-1180.
Kavouras SA. Hydration, dehydration, underhydration, optimal hydration: are we barking up the wrong tree? Eur J Nutr. 2019;58(2):471–3.
Perrier E, Vergne S, Klein A, et al. Hydration biomarkers in free-living adults with different levels of habitual fluid consumption. Br J Nutr. 2013;109(9):1678–87.
Lemetais G, Melander O, Vecchio M, ET. Effect of increased water intake on plasma copeptin in healthy adults. Eur J Nutr. 2017;57:1883-1890.
Guelinckx I, Vecchio M, Perrier ET, Lemetais G. Fluid Intake and vasopressin: Connecting the dots. Ann Nutr Metab. 2016;68(2):6–11.
Armstrong LE, Muñoz CX, Armstrong EM. Distinguishing low and high water consumers—a paradigm of disease risk. Nutrients. 2020;12(3).
Stookey JD, Kavouras SΑ, Suh H, Lang F. Underhydration Is Associated with Obesity, Chronic Diseases, and Death Within 3 to 6 Years in the U.S. Population Aged 51-70 Years. Nutrients. 2020;12(4):905
Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, et al. Fluid consumption pattern and hydration among 8–14 years-old children. Eur J Clin Nutr. 2017;72:420-427.
Malik VS, Hu FB. Health : An Update of the Evidence. Nutrients. 2019;11(1840):1–17.
Bechthold A, Boeing H, Schwedhelm C, et al. Food groups and risk of coronary heart disease, stroke and heart failure: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2019;59(7):1071–90.
Schwingshackl L, Hoffmann G, Lampousi AM, et al. Food groups and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2017;32(5):363–75.
Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G, et al. Food groups and risk of hypertension: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Adv Nutr. 2017;8(6):793–803.
Lotan Y, Buendia Jiménez I, Lenoir-Wijnkoop I, et al. Primary prevention of nephrolithiasis is cost-effective for a national healthcare system. BJU Int [Internet]. 2012 Dec;110(11c):E1060–7.